FORMULARZ  ZLECENIA WINDYKACJI	
	
1. Kontakt ze Zleceniodawcą	
Imię 	Nazwisko 	Tel./fax	E-mail	
				
2. Dane Wierzyciela 	
Imię 	Nazwisko 	Tel./fax	E-mail	
				
NIP	REGON	KRS	Inne	
				
3. Siedziba Wierzyciela	
Województwo 	Miejscowość 	Region 	Kraj 	
				
4. Dane Dłużnika	
Imię 	Nazwisko 	Tel./fax	E-mail	
				
NIP	REGON	KRS	Inne	
				
5. Siedziba Dłużnika	
Imię 	Nazwisko 	Tel./fax	E-mail	
				
NIP	REGON	KRS	Inne	
				
6. Wierzytelność	
Należność główna	Odsetki	Forma prawna	Waluta	
				
Przedawnienie	Poręczenie	Weksel	Inne	
				
7. Podstawa wierzytelności	
Umowa	Ugoda	Uznanie	Wyrok Sądu	
				
Zaakceptowana Faktura	Zlecenie	Inne		
				
8. Dodatkowe informacje	

	
pieczęć firmowa

czytelny podpis	
Miejscowość	Data